Kualitas Air – Perumda Tirta Hita Buleleng

📣

Form Pengaduan

Sampaikan keluhan Anda, kami akan segera menindaklanjuti.

Nama Pelanggan

Nomor Sambungan Pelanggan

Telp.

Alamat

📍 Lokasi Gangguan *

Cari lokasi, gunakan lokasi perangkat, atau klik pada peta untuk memilih titik pemasangan

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Uraian Gangguan

Deskripsi Pengaduan

Foto Pengaduan *

🔗

Daftar Sambungan Baru

Isi formulir berikut untuk mendaftar sambungan air baru.

Data Pemohon

Nama Pemohon

Alamat Pemohon

Pekerjaan Pemohon

No. KTP Pemohon

Telp. Pemohon

Daya Listrik

Informasi Pemasangan Baru

Rekening yang dikehendaki atas nama

No. KTP Pemilik Rekening

Telp. Pemilik Rekening

Foto KTP/NPWP Pemilik Rekening *

Alamat yang dipasangi air

Detail Alamat

📍 Lokasi Pemasangan *

Cari lokasi, gunakan lokasi perangkat, atau klik pada peta untuk memilih titik pemasangan

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Jumlah Persil/Penghuni

Luas bangunan (m2)

Sambungan ini dipakai untuk

Deskripsi lainnya

Pernyataan Pemohon

Dimohon pemohon membaca dan mencermati pernyataan dibawah ini

Jika kemudian hari timbul sengketa mengenai hak milik tanah, maupun bangunan hingga mengakibatkan pipa-pipa di dalam rumah persil harus dibongkar, maka hal ini diluar tanggung jawab Perumda Air Minum Tirta Hita Buleleng dan pemohon tidak menuntut kerugian apapun juga. *

Ya, Saya Setuju

Setuju tidak akan mengguat bila pipa dinas yang dipasang pada alamat tersebut diatas yang telah kami biayai, setelah dipasang menjadi milik Perumda Air Minum Tirta Hita Buleleng dan Perumda Air Minum Tirta Hita Buleleng berhask memperluas maupun menghubungkan pemasangan baru saluran air tersebut. *

Ya, Saya Setuju

Jika dikemudian hari terjadi perubahan jaringan pipa dalam persil yang tidak sesuai gambar yang telah diijinkan, maka sambungan pipa dinas dapat dicabut tanpa mendapat ganti rugi dalam bentuk apapun. *

Ya, Saya Setuju

Pemohon berjanji akan mematuhi segala ketentuan-ketentuan dan peraturan-peraturan yang berlaku, pelaksanaan serta tarif yang ditetapkan oleh pemerintah dalam hal ini Perumda Air Minum Tirta Hita Buleleng. *

Ya, Saya Setuju

Bersedia dilakukan instalasi sambungan air minum Perumda Air Minum Tirta Hita Buleleng di likasi persil saya, jika terjadi keterlambatan pembayaran atas biaya sambungan baru yang melebihi 3 (Tiga) bulan dari batas akhir pelunasan. *

Ya, Saya Setuju

Dengan ini saya menyatakan data yang saya masukkan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan

💳